Preschool Registration

CHILD INFORMATION
פרטי הילד

Last Name*

First Name*

House Number & Street*

City*

State*

Zip*

Date of Birth*

תאריך לידה

Gender*

מין

Male זכר

Female נקבה

Language(s) of fluency*

Primary Language Spoken at Home*

Will this be your child’s first time attending a formal Playgroup or Preschool program?*

האם זו תהיה הפעם הראשונה בה ילדכם ישתתף בתוכנית רשמית של קבוצת משחק או תכנית לגיל הרך

Yes

No

What EC program(s) did your child previously attended?*

PARENT INFORMATION פרטי ההורים

Please complete all information fields below for the mother of registering preschool child. אנא מלאו את כל שדות המידע שלהלן עבור אימו של הילד שנרשם לגיל הרך.

Full Legal Name*

Home Phone*

Cell Phone*

Occupation*

Work phone with extention*

Primary Email*

Secondary Email*

Please complete all information fields below for the father of registering preschool child. אנא מלאו את כל שדות המידע שלהלן עבור אביו של הילד שנרשם לגיל הרך.

Full Legal Name*

Home Phone*

Cell Phone*

Occupation*

Work phone with extention*

Primary Email*

Secondary Email*

Please provide the names and ages of additional children:*

Do all children currently live at home with both parents? If not, please explain living arrangements.*

Kindly reference your personal synagogue affiliation(s) and / or primary Rabbinic Advisor(s):*

PLEASE SHARE MORE WITH US ABOUT YOUR CHILD. .אנא חלקו איתנו מידע נוסף על ילדכם

What are your child’s favorite activities to engage in?*

What activities do you feel bring out the best in your child’s abilities and character?*

What social / emotional skill sets do you wish for your child to attain before entering Kindergarten?*

What early academic skill sets do you wish for your child to attain before entering Kindergarten?*

What aspects of Jewish life to wish for your child to connect with before entering Kindergarten?*

EMERGENCY INFORMATION מידע לשעת חירום

Should an emergency circumstance arise, Chai Academy will make every effort to contact parents immediately. In the event we are unable to do so, please provide two additional emergency contact persons whom you wish for us to inform.
במקרה של נסיבות חירום, אקדמיית חי תעשה כל מאמץ ליצור קשר עם ההורים באופן מיידי. במידה ולא ניתן יהיה לעשות זאת, אנא ספקו שני אנשי קשר נוספים לשעת חירום, אותם ברצונכם שניידע.

Alternative Emergency Contact # 1*

Mobile #*

E-mail*

Relationship*

Alternative Emergency Contact # 2*

Mobile #*

E-mail*

Relationship*

Name of Pediatrician*

Name of Pediatrician’s Group / Practice*

Pediatrician's phone number*

Has your child been diagnosed with any allergies or chronic medical conditions? Please provide specific details, as well as well as month and year of diagnosis.*

Does your child currently take any prescription medications on a daily basis? If yes, please provide the name of medication and reason it has been prescribed to your child.*

Has your child ever received any physical, emotional or sensory therapy / interventions?*

Important: Kindly be advised that a comprehensive medical verification form will be required as part of the Chai Academy enrollment application which will follow shortly after your registration submission.
חשוב: אנא שימו לב כי יידרש טופס אימות רפואי מקיף במסגרת בקשת ההרשמה לאקדמיית חי, אשר יישלח זמן קצר לאחר הגשת טופס ההרשמה.

AFFIRMATION OF ACCURACY אישור דיוק

I hereby affirm that all information provided on this registration form is accurate to the best of my knowledge and consent to provide the Chai Academy Preschool at Ariel timely notification of changes. Furthermore, I understand that submission of this form is the first in a series of steps necessary to enroll my child for the 2022-2023 academic year and that acceptance to the Chai Academy Preschool program is contingent on completion of a forthcoming application, as well as an in-school parent/child interview.
אני מאשר/ת בזאת כי כל המידע המופיע בטופס רישום זה הינו מדויק למיטב ידיעתי ואני נותן/ת הסכמתי ליידע את גני הילדים של אקדמיית חי באריאל בזמן על כל שינוי. יתר על כן, אני מבין/ה כי הגשת טופס זה היא צעד ראשון בסדרה של צעדים הדרושים כדי לרשום את ילדי לשנת הלימודים 2022-2023 וכי הקבלה לגן של אקדמיית חי מותנית בהשלמת הבקשה, כמו גם בראיון הורה/ילד בבית הספר.

Signature חתימת ההורה*

Parent Name (please print)*

Date*

תאריך

Registration fee: $150 per child *

Price: $150.00

Total

Credit Card*

American Express

Discover

MasterCard

Visa

CAPTCHA

Email

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Stay Updated